Lampiran
Surat No: 1.A/PM-Jabar/XII/2013
Formulir Pendaftaran
Peserta Bimtek Kurikulum 2013
(Pengawas Madrasah Provinsi Jawa Barat)
1. Nomor peserta ( di isi oleh panitia)
2.
Nama (Lengkap dengan gelar) : ................................................
3.
Jenis Pengawas*) :Pengawas
RA/MI/DIN/MTs/MA/MAK*
4.
NUPTK :
.........................................
5.
NIP : .........................................
6.
Pangkat/ golongan : .........................................
7.
Jenis kelamin *) :
L / P *
8.
Tempat, Tanggal Lahir :
.......................
9.
Pendidikan Terakhir/ Program Studi:
S1/ S2 / S3 *
10.
Instansi Tempat tugas :
a
Nama Instansi :
Kantor Kementerian Agama
b
Alamat Instansi :Jl................................................
: ...................................................
c
Kabupaten/ Kota*) :
..................
d
Provinsi : JAWA BARAT
e
Nomor Telepon Pribadi : ...........................
f
Nomor Telepon Instansi : ...........................
Mengetahui,
Ketua, ..........,.......................
Pokjawas Kab/kota Calon Peserta,
.................................... ....................................
NIP: ...................... NIP: ................................
Coret yang tidak perlu *)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar